Principes des relations entre les pharmaciens et les assureurs

Les pharmaciens et les assureurs privés collaborent depuis longtemps pour fournir aux Canadiennes et aux Canadiens des soins médicamenteux sûrs en temps opportun et à des coûts abordables. Les pharmaciens exercent une profession de la santé strictement réglementée et nécessitant une formation très spécialisée. Leurs principales priorités sont la sécurité des patients et la fourniture de soins personnalisés à chaque personne qui entre dans leur officine. Parallèlement, les pharmaciens et leurs équipes servent souvent d’intermédiaires entre leurs patients et les régimes d’assurance, et ils consacrent davantage de temps à effectuer des tâches administratives liées à ces régimes, ce qui les détourne de leur rôle consistant à fournir des soins directs aux patients.

Conscients que les prestations pharmaceutiques constituent la plus grande portion des régimes d’assurance-maladie complémentaire, les assureurs et les pharmaciens ont noué une relation solide sur laquelle tant les promoteurs des régimes que les participants à ceux-ci peuvent compter pour accéder aux médicaments nécessaires en vue de garder la population en bonne santé.

Plus particulièrement, les promoteurs des régimes et les participants comptent sur ce qui suit :

Des règlements des demandes efficients en temps réel grâce à la facturation directe afin de réduire les coûts que les patients doivent débourser de leur poche pour accéder à leur traitement.
Une communication fluide entre les assureurs et les pharmaciens pour administrer et soutenir le régime d’assurance-médicaments avec précision et efficacité
Des pharmaciens qui agissent en tant que partenaires pour la gestion des dépenses en médicaments en évaluant et en sélectionnant des traitements appropriés et présentant le meilleur rapport coût-efficacité

De même que les pharmaciens peuvent avoir une incidence sur l’expérience des participants à un régime et améliorer les résultats en matière de santé, ce qui bénéficie aux promoteurs de régime et aux assureurs, les assureurs ont, par leurs politiques, une incidence directe sur les pharmaciens. Les pharmaciens et les assureurs doivent donc collaborer étroitement afin de veiller à ce que les patients et les participants à un régime puissent accéder aux meilleurs services et aux meilleurs soins possibles.

Objectifs

En travaillant avec les assureurs, les pharmaciens ont notamment les objectifs suivants:

Promouvoir un environnement dans lequel les pharmaciens peuvent consacrer le plus de temps possible aux soins directs aux patients en fournissant des conseils et d’autres services qui contribuent à une utilisation optimale des médicaments.
Veiller à ce que les pharmaciens puissent exercer selon les normes les plus rigoureuses, dans l’intérêt supérieur de leurs patients.
Fournir à leurs patients des services de qualité et en temps opportun.
Réduire le temps consacré aux tâches administratives.
Créer des politiques plus homogènes et cohérentes entre les assureurs, qui sont conformes à l’ensemble des réglementations fédérales et provinciales pertinentes sur la protection des renseignements personnels.

Priorités des pharmaciens

Dans leur tentative pour contenir et réduire leurs coûts totaux, les assureurs introduisent et appliquent des programmes et des politiques qui visent précisément la pratique pharmaceutique. De plus en plus souvent, ces politiques font peser une charge administrative considérable sur les pharmaciens, détournant ceux-ci de la fourniture des soins ou restreignant les soins disponibles pour leurs patients et pour les participants aux régimes. Les politiques peuvent viser des petites tâches administratives ou consister en une réforme à grande échelle de la pratique pharmaceutique.

Certes, les pharmaciens comprennent la volonté des assureurs de se distinguer de leurs concurrents sur le marché, mais cela peut créer des obstacles importants pour les pharmaciens et leur personnel, qui doivent gérer les régimes d’assurance pour leurs patients. C’est pour cela que nous pensons qu’un peu de cohérence entre les assureurs peut aider les pharmaciens et, au final, bénéficier aux patients.

Pour atteindre efficacement ces objectifs, six domaines prioritaires essentiels ont été recensés afin d’améliorer la collaboration entre les pharmaciens et les assureurs.

Autonomie professionnelle

Les programmes doivent être conçus de manière à encourager des pratiques exemplaires en pharmacie, qui génèrent des résultats optimaux pour les patients, au meilleur rapport qualité-prix. Les pharmaciens tiennent compte d’une multitude de variables avant de choisir un traitement spécifique pour un patient. Les programmes doivent donc offrir de la souplesse afin de permettre aux pharmaciens d’exercer leur jugement professionnel pour prescrire et délivrer les traitements qui sont les mieux adaptés au profil clinique spécifique d’un patient bien précis.

Relations

Afin de devancer efficacement les problèmes opérationnels potentiels, il est essentiel que les assureurs nouent des relations avec les parties prenantes de la pharmacie avant de mettre en place de nouveaux changements de politiques. Ces relations précoces permettront de mener des discussions constructives sur la manière éventuelle d’améliorer l’adhésion à ces politiques et d’éviter de futurs problèmes ainsi que d’obtenir des résultats qui seront mutuellement avantageux. La meilleure manière de promouvoir ces relations est d’entretenir une communication régulière avec les principales parties prenantes de la pharmacie.

Communication

Les modifications des politiques et des programmes doivent être communiquées aux parties prenantes de la pharmacie, notamment à l’APhC, aux associations provinciales de pharmaciens et aux organismes de réglementation. Il est également important que les assureurs communiquent directement avec les prescripteurs et avec les patients afin de les informer sur les modifications des politiques au lieu de compter sur les pharmaciens pour relayer les messages.

Notification préalable

Les pharmaciens et les parties prenantes de la pharmacie doivent recevoir une notification préalable d’au moins six semaines avant que des changements de politiques ne prennent effet afin qu’ils aient le temps d’ajuster leurs procédures internes et de comprendre parfaitement le but de ces changements.

Rémunération

Les pharmaciens doivent être rémunérés pour leurs services et pour les tâches administratives qu’ils accomplissent pour les assureurs. Ils doivent notamment être rémunérés pour le temps qu’ils consacrent à apporter des changements aux prescriptions en raison des modifications des politiques, à expliquer ces modifications aux prescripteurs et aux patients, et à communiquer avec les assureurs pour leurs patients. Les pharmaciens doivent être rémunérés, indépendamment de leur réussite dans la mise en œuvre des modifications prévues, étant donné que, souvent, cette réussite dépend des choix du prescripteur et du patient, malgré les efforts des pharmaciens.

Audit

Certes, aucune partie prenante de la pharmacie ne soutient les comportements frauduleux, mais les assureurs doivent mener leurs audits dans une perspective de sensibilisation des pharmaciens et de prévention de problèmes futurs, au lieu de chercher à pénaliser les pharmaciens pour des erreurs administratives. Les processus d’audit doivent être clairement décrits et les pharmaciens doivent être prévenus très à l’avance de leur réalisation.

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L’adhésion sans réserve à ces principes des relations permettra d’améliorer la collaboration et de resserrer les liens entre les assureurs et les parties prenantes de la pharmacie, ce qui fluidifiera davantage les soins aux patients et améliorera les résultats pour les Canadiennes et les Canadiens.